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師生對答大柴胡 湯

2016-06-10  中醫緣的...
老 師:我們今天一起來探討一張古方的臨牀運用…… 

 學生甲:老師,我猜您今天要講的一定是大柴胡湯! 

 老 師:猜得很對!你為什麼一下子猜中此方? 

 學生乙:因為這張方是老師善用之方,上週四門診還用此方治一頸椎病人呢! 

 學生甲:大柴胡湯治頸椎病?第一次聽説。近來我沒去隨師抄方,能談談病案嗎? 

 學生乙:病案是這樣的:馮某,女,56歲,右肩背連及上臂疼痛2年餘,曾在某醫院診為頸椎病經鍼灸推拿治療效果不明顯。來診時訴右肩部疼痛,頸項及上肢活動受限,夜間痛苦而睡眠不安,伴頭痛、頭暈、食慾不佳,餐後常有噯氣、上腹部脹滿,食後胃脘部滿悶不適,大便不暢。舌質淡紅,苔薄黃,脈沉實。右上腹,右季脅部按之拘急疼痛。訴有膽囊炎病史一年。老師用處以大柴胡湯:柴胡10g,生大黃8g,黃芩10g,制半夏10g,枳實10g,白芍15g,生薑3片,大棗10粒。 

 學生甲:該病人服後效果如何? 

 老 師:這個病人昨日複診,訴肩背疼痛明顯減輕,其它頭暈頭痛等也有較大改善。説明方已對證,惟大便仍二日一行。原方生大黃增為10g,繼服7劑。 

 學生甲:老師,能談談該病例的用方思路嗎? 

 學生乙:大柴胡湯是治少陽陽明合病之方,與頸椎病有何相關? 

 老 師:你們問的問題很好!應該説明,大柴胡湯並不是治療頸椎病的專病專方。相反,倒可以看作是治療膽囊炎的專方。這一方面,我有充足的證據。我的研究生做了大柴胡方證研究的畢業論文。他把古今中外運用大柴胡湯的文獻加以收集,整理,分析,發現臨牀運用以肝、膽、胰感染性疾病最為突出。本案頸椎病是痼疾,暫拋一邊不問,而治膽囊炎。不想隨消化道症狀改善頸椎病症狀也隨之緩解,這説明人體是一個有機整體,功能是相互聯繫,相互影響的。 

 學生乙:此案如果從病機來看,又該如何分析呢? 

 老 師:如果從整體而論,將頸椎病與膽囊炎合看。用少陽陽明合病之説也能解釋得通。頸椎病的肩背臂疼痛與右季肋部疼痛均可視為少陽經循行之處,我把它稱為“少陽帶”,而胃脘痞悶、餐後噯氣,便祕此又可視為陽明腑實證。病雖為二,機卻出一。本方取效似乎也在原理之中。 

 學生甲:如果從方劑用藥來分析,又該如何理解呢? 

 老 師:從藥物來看,方中白芍是重要之處。觀仲景之用芍,多以緩急止痛。此案不論頸椎病的肩背痛還是膽囊炎的按壓痛,都為攣急之象,以芍藥緩之,也在其理。 

 學生乙:老師運用大柴胡湯真可謂“得心應手”,能結合治驗談談本方的運用體會嗎? 

 老 師:可以。我的體會有以下幾個方面。第一,大柴胡湯是天然的鎮靜解鬱劑。這主要表現在本方既可治療失眠,又可治憂鬱。方中半夏與柴胡都有鎮靜作用,尤其半夏,在《內經》中即有治失眠的記載。本方中柴、枳、芍,又可視為四逆散去甘草、四逆散疏肝解鬱,故可治肝氣鬱結之憂鬱症。我的“八味解鬱湯”即是以此為底方。 

 學生甲:可否認為大柴胡湯是治情志病之專方。 

 老 師:這樣認為不完全正確。本方之治情志不暢往往是繼發或合併消化系統統疾病,且在治療時多伍他藥、如治失眠心煩,多加梔子、黃連等,治憂鬱則可合半夏厚朴湯。 

 學生乙:大柴胡湯治憂鬱,可否舉例説明。 

 老 師:憂鬱既可為他病的繼發,又可引發他病。比如男子陽萎,只要年輕體壯,脈實有力,心情憂鬱即可與此方疏肝解鬱,而不可投以温補。日本漢方考證派大師森立之先生稱本方治陽萎百試百效,臨牀不妨一試。 

 學生甲:您剛才不是説本方是治肝膽胰病之專方嘛,如何理解這方面呢? 

 老 師:觀仲景用大柴胡湯,腹證描述共三條:“心下急”,“心下痞硬”,“按之心下滿痛”,可見本方病位均不離“心下”。結合現代醫學解剖學知識可知:肝、膽、胰三髒均可部分分佈於以劍突下兩肋弓夾角內區域,即是“心下”,且這些器官的疼痛多為痙攣性的。而大柴胡湯方中有枳實、白芍,此即“枳實芍藥散”可治腹攣痛,仲景原文治婦人“腹痛煩滿不得卧”,其中枳實之治,又以心下為目標,枳術湯可證。這就是我的第二點體會:大柴胡湯是天然的解痙鎮痛劑。當然在肝膽病方出現黃疸時也是傳統的利膽藥。大柴胡湯在這方面的臨牀報道很多,你們可自己去查閲。 

 學生甲:老師的第三點體會是什麼? 

 老 師:第三麼,大柴胡湯是天然的胃腸動力藥。我們知道西藥中胃腸動力藥有胃復安、嗎丁啉,西沙必利等。中藥中大柴胡湯也可與之相比美。我常以本方治膽汁返流性胃炎及食管炎,胃切除後的傾倒綜合徵。因胃腸的逆蠕動,症見有嘔吐。而本方在經文中又治“嘔不止”,用半夏生薑治之,且方中生薑用了半斤,而治“心煩喜嘔”的小柴胡湯生薑也僅用了三兩。另外,方中的枳實、大黃也有促進胃腸蠕動的作用。綜合來看,大柴胡湯對緩解胃腸的逆蠕動還是有幫助的。 

 學生乙:隨師抄方,發現老師經常以此治肥胖及高脂血症,可以順便談談這方面經驗麼?。 

 老 師:你所説的正是我要談的第四個體驗,即大柴胡湯是天然的脂類代謝調節劑。高脂血症與肥胖雖無腹脹腹痛,但此類患者多體質壯實,屬“實胖”之體型。腹部充實,按壓有力,如果伴有失眠,心煩等精神症狀及便祕者也可用本方。現代藥理研究柴胡和大黃都有降血酯作用。其中大黃的降脂作用可能是通過降低脂類在腸中的吸收而實現的。臨牀運用本方可靈活加減,可加降瀉、山楂之類等,但要久服才能見到效果,一般療程2個月左右;且一定要控制飲食,這是基礎治療。大柴胡湯降脂減肥,一定要詳辨體質。一般而言,其人多頸短肩寬,胸圍及肋弓角較大,且腹肌一定要堅實有力。倘若是皮膚色白,皮鬆肌軟,贅肉下垂,動則汗出氣喘,神疲乏力的“虛胖”,那是萬萬不能用本方的。這種情況,多半是黃芪體質,要用防己黃芪湯的。況且大柴胡湯是肌肉的松馳劑,決不能用於松馳的體質,只能用於緊張型體質。 

 學生乙:大柴胡湯中含大黃,臨證是否一定要有大便祕結呢? 

 老 師:那倒也未必。觀仲景條文有“下利”反無便祕,且此方又可治菌痢,可見大黃之用在瀉熱而非通便。仲景用大黃攻下通便多有“大劑,生用,後下”的特點,大柴胡湯用大黃既非大劑,也不後下,顯然不是攻下。臨牀上若大便幹可用生大黃,量可偏大;無便祕者,則應量小,可用製品。我曾治一慢性膽囊炎初診時便溏,服本方後大便反轉為正常。另外,現代藥理研究也表明,大黃含鞣酸,有收斂止瀉作用。久煎則其瀉下作用的蒽昆甙被破壞,而鞣酸卻不被破壞,此時發揮的卻是止瀉作用,前人也有用大黃久煎治痢的經驗。 

 學生甲:今天這一課收穫可真不少。看來大柴胡湯真值得好好鑽研。 

 老 師:是啊!大柴胡湯還有許多東西值得探討。比如柴胡用南柴好還是北柴好,為什麼不加甘草以及煎服法等問題。限於時間,我們今天就討論到這裏吧。

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